特発性肺線維症
idiopathic pulmonary fibrosis : IPF
【概念】
特発性間質性肺炎 IIPs のうち最も頻度が高く、緩徐に進行する予後不良の疾患。
50歳以降に多く、男性に多い。喫煙が危険因子となる。
【病態】
繰り返す肺胞上皮の損傷と、それに伴う修復の異常により間質の線維化、肺胞構造の再構築が起こる。
線維化による肺胞隔壁肥厚のため拡散能が低下し、低酸素血症をきたす。
肺胞構造の再構築により、牽引性気管支拡張、蜂巣肺、肺胞虚脱による肺容量減少が起こる。
【臨床症状】
・主症状：乾性咳嗽と徐々に増悪する労作性呼吸困難。
・ばち指 clubbed finger（30〜60%）
・進行するとチアノーゼ、右心不全による浮腫。
・合併症：肺がん、気胸、胃食道逆流症、肺高血圧、右心不全
【検査】
1）聴診：両側下肺野で吸気終末期にfine crackles。
2）血液検査
・血清マーカー：SP-A (surfactant protein-A)・SP-D上昇、KL-6上昇、LD上昇
・自己抗体：しばしば抗核抗体、RF陽性
3）肺機能：拘束性障害＋拡散障害
・VC低下（%VC ＜80%）、RV低下（ただし残基率は不変）
・DLco低下（早期診断に有用）
・安静時または労作時のSpO2低下、PaO2低下、A-aDO2の開大
代償性過換気によりPaCO2は低下することが多い
4）胸部X線：左右対称・下肺野優位の網状・輪状影、両側下肺野の縮小
5）HRCT：病変が両側下肺の背側胸膜下優位に分布
・蜂巣肺 honeycomb lung、網状陰影、肺容量減少、牽引性気管支拡張像
6）生検：UIPパターン
7）BAL：特異的所見なし。他疾患除外に用いる。
【IPF/UIPパターンの特徴】
・既存の肺胞構造が改築された線維化病変が主体で、線維化巣内の末梢気腔拡張による蜂巣肺を伴う。
・病変の時相が多彩（陳旧性の病変と活動性の病変が混在）
・病変は空間的にも多彩（正常部分と病変部分が混在）
【診断基準】
① 主要症状及び理学所見：以下の1）を含む2項目以上
1）捻髪音 fine crackles 2）乾性咳嗽 3）労作時呼吸困難 4）ばち指
② 血清学的検査：以下のうち1項目以上
1）KL-6上昇 2）SP-D上昇 3）SP-A上昇 4）LD上昇
③ 呼吸機能：以下のうち2項目以上
1）拘束性障害 (%VC＜80%） 2）拡散障害（%DLco＜80%）
3）低酸素血症：以下のうち1項目以上
安静時PaCO2＜80Torr、安静時AaDO2≧20Torr、6分間歩行時SpO2≦90%
④ 胸部X線画像所見：以下の1）を含む2項目以上
1）両側びまん性陰影 2）中下肺野、外側優位 3）肺野の縮小
⑤ 病理診断を伴いわないIPF：以下の画像所見のうち1）及び2）が必須条件
1）胸膜直下の陰影分布 2）蜂巣肺 3）牽引性気管支・細気管支拡張
4）すりガラス陰影 5）浸潤影
※下記の条件を満たす確実、及びほぼ確実な症例をIPFと診断する。
・Definite：①〜⑤の全項目が陽性または外科的肺生検病理組織診断がUIP。
・Probable：①〜⑤のうち⑤を含む3項目以上を満たすもの。
・Possible：⑤をふくむ2項目しか満たさないもの
【治療】
1）薬物療法
・抗線維化薬：ピルフェニドン、ニンデダニブ；肺活量低下の抑制作用あり。
・慢性安定期：ステロイド単独または免疫抑制剤との併用は行わない。
2）支持療法
・長期酸素療法：運動耐容能の改善あり。生存率向上はない。
・肺高血圧併存例：在宅酸素療法適応。
・呼吸リハビリテーション：運動耐容能、QOL改善あり。
3）肺移植
・IPFで長期生存が得られる（適応）。
【予後】
・診断時からの生存期間中央値は約3年。予後は不良。
・死因：呼吸不全、急性増悪、肺がん。
【IPFの急性増悪】
・病期が進行するほど、急性増悪の頻度は増加する。
・感染や手術・検査、治療の不適切な中断などが誘引となる可能性がある。
・経過中、急速に（1ヶ月以内の経過で）呼吸困難の増悪、画像上の新たなすりガラス陰影の出現、PaO2の低下などが見られる。KL-6などの血清マーカーも上昇する。
・診断には、明らかな感染症、気胸、悪性腫瘍、肺塞栓、心不全の除外が必要。
・治療はステロイドパルス療法が基本。免疫抑制剤の併用療法も行われるが、死亡率は50%以上と予後は不良。
【合併した肺がんの治療】
・間質性肺炎患者には効率に肺がんが合併する。
・合併肺がんでは化学療法、外科的治療に伴う急性増悪が問題。
治療関連死の頻度が高い。
・胸部放射線照射は原則行わない。